Zapalenia migdałków u dzieci

Zapalenia gardła i migdałków u dzieci czyli przerost migdałka gardłowego (błony śluzowej i tkanki chłonnej gardła) to bardzo częste schorzenia, które mogą być wywoływane przez różnorodne czynniki i cechować się zróżnicowanymi objawami. Ostre infekcje wirusowe, odpowiadają za większość infekcji, stanowiąc u dzieci powyżej 3. r. ż. 70-85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci. Objawy ze strony gardła (zaczerwienienie, ból), należą do podstawowych objawów przeziębienia. W infekcjach wirusowych o łagodniejszym przebiegu, proces zapalny dotyczy głównie błony śluzowej gardła, ale w większości przypadków, również obejmuje migdałki. Jeżeli dochodzi do nadkażenia bakteryjnego, ostre zapalenia migdałków nazywamy klasycznie anginą, która jest chorobą ogólnoustrojową.

Czym są migdałki?

Migdałki, czyli skupiska tkanki chłonnej, odgrywają bardzo szczególną rolę w przebiegu stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Anatomicznie wchodzą w skład struktur gardła, będąc jednocześnie integralną częścią układu odpornościowego, która stanowi miejscową barierę immunologiczną. Nazywane są pierścieniem Waldeyera. W skład chłonnego pierścienia gardła wchodzą: migdałki podniebienne położone w cieśni gardła, migdałek gardłowy zwany również wyroślem adenoidalnym lub migdałkiem trzecim, który zlokalizowany jest na stropie jamy nosowo-gardłowej, oraz migdałek językowy umiejscowiony na nasadzie języka. Pomiędzy tymi dużymi migdałkami znajdują się liczne mniejsze skupiska tkanki chłonnej w postaci migdałków trąbkowych, położonych na wałach błony śluzowej ograniczającej ujścia gardłowe obu trąbek słuchowych, oraz grudki chłonne i pasma boczne zlokalizowane na tylnej ścianie gardła. W patologii gardła największą rolę odgrywają migdałki podniebienne i migdałek gardłowy.

Jesienne infekcje gardła, a zapalenie migdałków

W zdecydowanej większości wirusowe zapalenia gardła i migdałków u dzieci występują w okresach wiosennych i jesiennych, za wyjątkiem infekcji powodowanych przez wirusy grypy i koronawirusy, gdzie szczyt zachorowań przypada na zimę. Okres inkubacji wirusowego zapalenia gardła i migdałków wynosi około 1-6 dni, do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową lub przez kontakt z wydzieliną dróg oddechowych osoby chorej.

Objawy zapalenia migdałków u dzieci

Typowym obrazem w ostrej infekcji wirusowej jest żywo czerwone i bolesne gardło, błona śluzowa jest rozpulchniona, może być pokryta obfitą lepką wydzieliną. Główną dolegliwością pacjenta jest ból gardła - początkowo dominuje uczucie suchości, pieczenia, potem pojawia się ból przy połykaniu, przechodzący w ból samoistny. Może dołączyć się kaszel. Jeśli stan zapalny obejmuje także tkankę chłonną, może być widoczne przekrwienie i rozpulchnienie migdałków, surowiczy wysięk w kryptach migdałkowych oraz zaczerwienienie błony śluzowej /często wybitne przekrwienie/ i drobne pęcherzykowate zmiany na łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim. Za typową etiologią wirusową przemawia współwystępowanie kataru, niekiedy ostrego zapalenia spojówek, objawów nieżytu krtani i tchawicy Towarzyszy im zwykle podwyższona ciepłota ciała, bóle kostno-mięśniowe, bóle głowy, niewielkie lub umiarkowane powiększenie węzłów chłonnych (za wyjątkiem mononukleozy). Typowo przebiegająca infekcja wirusowa gardła i migdałków u dzieci ma samowygasający charakter i trwa 3 - 10 dni, przy miernie nasilonych objawach ogólnych (pogorszenie samopoczucia ogólnego, stan podgorączkowy, osłabienie, bóle głowy, otalgia – udzielony bol ucha). U zakażeniach enetrowirusem, u dzieci może pojawić się biegunka, które czasami towarzyszy także grypie. Wirusy grypy, rzadziej paragrypy, mogą dawać objawy także ze strony  dolnych dróg oddechowych.

Leczenie zapalenia migdałków u dzieci

Leczenie zapalenia migdałków u dzieci polega na zmniejszeniu aktywności chorego dziecka, i podaniu leków objawowych działających przeciwzapalnie i przeciwbólowo, korzystne może być zastosowanie leków pochodzenia roślinnego, które mają udokumentowane działanie, zmniejszające nasilenia dolegliwości i czas trwania infekcji. Stosowane są środki miejscowo odkażające i znieczulające w postaci płynów do płukania gardła i aerozoli lub tabletek do ssania. Należy bezwzględnie przestrzegać odpowiedniej podaży płynów, zwłaszcza u najmłodszych pacjentów.

Czy leczyć zapalenie migdałków u dzieci antybiotykami?

Większość ostrych nieżytów gardła zaczyna się i kończy na etapie infekcji wirusowej, dlatego ostre wirusowe, niepowikłane zapalenie gardła i migdałków u dzieci nie jest wskazaniem do podawania antybiotyków. Nie ma przekonywających dowodów, że zastosowanie antybiotyku w fazie infekcji wirusowej zapobiega ewentualnej, wtórnej infekcji bakteryjnej Warto zwrócić uwagę, że według danych amerykańskich zapalenie gardła jest powodem 12 milionów wizyt ambulatoryjnych rocznie i choć nie ma do tego wskazań, u ponad 60% chorych z bólem gardła zlecany jest antybiotyk.

Angina – przyczyny i objawy

Bakteryjne zapalenie gardła i migdałków (angina) jest wynikiem albo infekcji pierwotnej, albo w drugiej fazie infekcji wirusowej dochodzi do nadkażenia bakteryjnego. Jest to przede wszystkim choroba dzieci i ludzi młodych. Przebieg ostrych infekcji bakteryjnych jest na ogół cięższy i dłuższy od infekcji wirusowych i w skrajnych formach przybierać może postać septyczną. Na uwagę zasługuje jednak fakt, że paciorkowcowa etiologia stanów zapalnych w obrębie gardła jest potwierdzana, zależnie od źródeł, tylko w 5 do 30% przypadków wszystkich jego zakażeń. Typowe objawy kliniczne anginy to:

• początek choroby jest nagły, z towarzyszącą wysoką gorączką, dreszczami, bólem głowy i ogólnym osłabieniem,
• pojawia się silny, samoistny ból gardła utrudniający przełykanie, promieniujący do uszu (otalgia),
• szybko (w ciągu 24 – 48 godzin) dochodzi do przekrwienia migdałków i łuków podniebiennych oraz pojawienia się ropnych, żółtawych nalotów w kryptach migdałków,
• objawom tym towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi, głównie podżuchwowych,
• często obserwuje się białawy nalot na języku, cuchniecie z ust, objawy odwodnienia.

Podstawowe kliniczne różnice między wirusowym i bakteryjnym zapaleniem gardła i migdałków

Cecha	Infekcja wirusowa:	Infekcja bakteryjna:
Wiek:	<4 lat i >45 lat	5 – 15 lat
Pora roku:	różna	Zima - wiosna
Początek:	stopniowy	nagły, ostry, wyraźna dynamika objawów
W wywiadzie:	kaszel, katar, biegunka, bóle mięśniowe, wydzielina nosowa zapalenie spojówek	kontakt z osobą chorą na anginę w ciągu ostatnich dwóch tygodni silne dolegliwościami bólowe ze strony gardła, szyi, trudności w połykaniu, ból przy połykaniu, gorączka, nudności, wymioty
W badaniu przedmiotowym:	zmienny obraz gardła, przekrwienie błony śluzowej powiększenie migdałków podniebiennych niewielkie lub umiarkowane, wysięk jeśli obecny – surowiczy;	wysięk (naloty), często ropna wydzielina i powiększenie migdałków; powiększone i bolesne węzły chłonne szyi

W rozpoznaniu bakteryjnego zapaleniach tkanki chłonnej gardła, wskazane jest również wykonanie badania morfologii krwi z rozmazem oraz badania CRP. Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków jest wskazaniem do włączenia leczenia antybiotykiem oraz leczenia objawowego jak w infekcji wirusowej.

Zapalenie trzeciego migdałka (gardłowego)

Szczególną postać anginy stanowi zapalenie migdałka gardłowego (tzw. trzeciego) – objawy są ograniczone głównie do migdałka gardłowego; charakterystyczne dolegliwości oprócz bólu gardła, to nieżyt nosa śluzowy lub ropny, zaburzenia drożności nosa, zmiana barwy głosu (nosowanie), chrapanie w czasie snu, początkowo uczucie zatkania uszu, które niejednokrotnie może być zwiastunem rozwijającego się zapalenia ucha środkowego. Anginie migdałka gardłowego towarzyszy zwykle ostry stan zapalny migdałków trąbkowych prowadzący do niedrożności trąbek słuchowych, a w konsekwencji zapalenia ucha środkowego oraz objawy niedrożności nosa, czy zapalenia zatok przynosowych.

Częste, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, mogą doprowadzać do przerostu migdałków i niekiedy rozwoju przewlekłego zapalenia. U dzieci szczególne znaczenia może mieć przerost migdałka gardłowego.

Przerost i przewlekłe zapalenie trzeciego migdałka

Migdałek gardłowy powiększa się we wczesnym dzieciństwie, osiągając największe rozmiary między 3. a 7. rokiem życia. W tym okresie powiększanie objętości migdałka jest zjawiskiem fizjologicznym, wynikającym z aktywnej czynności obronnej organizmu dziecka w kontakcie z antygenami środowiska. Powyżej 7.– 9. roku życia migdałek gardłowy ulega stopniowemu zanikowi i u młodzieży obserwuje się tylko jego śladowe resztki. Patologiczny przerost oraz przewlekłe zapalenie migdałka gardłowego zazwyczaj występują jednocześnie. Dolegliwości związane z przerostem trzeciego migdałka najczęściej dotyczą dzieci młodszych, lecz mogą także pojawić się u dzieci starszych i młodych dorosłych, u których powinien on już istnieć w formie zanikowej.

Przerost migdałka gardłowego może być spowodowany wieloma czynnikami.

Najczęstsze przyczyny to:

1. nawracające infekcje górnych dróg oddechowych 
2. predyspozycje osobnicze (anatomiczne) -  wąskie nosogardła, w którym nawet niewielki migdałek gardłowy może powodować obturację dróg oddechowych
3. nie wyklucza się współudziału alergii

Rzadką przyczyną przerostu trzeciego migdałka jest nowotworowy. Należy o nim pamiętać szczególnie w przypadku dorosłych, u których migdałek gardłowy nie powinien występować. 

Warto podkreślić, iż bezwzględna wielkość migdałka nie ma większej wartości klinicznej. Istotny jest stosunek tkanki migdałkowej do rozmiarów nosogardła, ujść trąbek słuchowych oraz wpływ na pasaż powietrza na poziomie nosogardła. W przypadku osobniczo wąskiej jamy nosowo-gardłowej nawet nieduży migdałek może upośledzać drożność nosa i stać się przyczyną dolegliwości.

Objawy przerostu trzeciego migdałka

Do podstawowych objawów przerostu migdałka gardłowego należą:

• nawracające infekcje,
• utrzymujące się stale, lub okresowo nasilające się upośledzenie drożności nosa ze śluzoworopną lub ropną wydzieliną nosową widoczną na tylnej ścianie gardła, 
• oddychanie przez usta, w dzień i  podczas snu,
• mowa nosowa (nosowanie),
• chrapanie; w cięższych przypadkach - objawy obturacyjnego obwodowego zespołu bezdechów podczas snu,
• zaleganie i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, 
• zaburzenia drożności trąbki słuchowej powodujące ostre, nawracające zapalenia ucha środkowego lub doprowadzające do rozwoju wysiękowego zapalenia ucha (najczęściej obustronnego),
• kaszel, 
• pochrząkiwanie, 
• mogą dołączać się stany zapalne zatok przynosowych,
• niedosłuch tzw. przewodzeniowy (konsekwencja wysiękowego zapalenia ucha),
• wyczuwalne powiększone węzły chłonne na szyi.

Przewlekłe zaburzenia drożności nosogardła, zmiana toru oddychania z nosowego na ustny, spowodowane przerostem migdałka gardłowego powodują, iż twarz dziecka przybiera charakterystyczny wygląd zwany „twarzą adenoidalną”, następstwem czego mogą być zaburzenia w prawidłowym rozwoju twarzoczaszki, objawiające się:

• cofniętą, małą żuchwą;
• podłużną twarzą ze gorszym upowietrznieniem kości (niedorozwój zatok przynosowych);
• gotyckim typem podniebienia (wysokie i wąskie);
• wadami zgryzu

U dzieci z istotnym, nieleczonym przerostem migdałka gardłowego, często obserwuje się nadpobudliwość, ale też ospałość, pogorszenie jakości snu, apetytu, gorsze relacje z rówieśnikami (niedosłuch), moczenie nocne, zaburzenia rozwoju psycho-emocjonalnego, a w skrajnych przypadkach również intelektualnego (przewlekłe niedotlenienie – konsekwencja OBPS-u/bezdechów, niedosłuchu)

Diagnostyka przerostu trzeciego migdałka

• badanie endoskopowe nosogardła, najlepiej za pomocą giętkiego fiberoskopu,
• badanie palpacyjne nosogardła,
• rynoskopia tylna (niezwykle trudna u dzieci – brak współpracy),
• zdjęcie boczne nosogardła (RTG).

Zazwyczaj przerostowi adenoidu towarzyszy również przerost migdałków podniebiennych.

W otoskopii mogą być widoczne cechy wysiękowego zapalenia ucha.

Cennym badanie uzupełniającym, o którym należy pamiętać jest audiometria impedancyjna (tympanogramy), tym bardziej, iż można ją wykonać nawet u małych dzieci (diagnostyka wysiękowego zapalenia uszu - wykaże obecność płynu w uchu środkowym).

Leczenie przerostu trzeciego migdałka

Zgodnie z obowiązującymi standardami, przy przeroście migdałka gardłowego, możemy podjąć próbę leczenia zachowawczego.  Stosujemy leki przeciwzapalne podawane donosowo (donosowe glikokokortykostreroidy), doraźnie (krótko, kilka dni) preparaty obkurczające błonę śluzową nosa, leczenie immunostymulujące (np. za pomocą leków pochodzenia roślinnego).

Brak poprawy leczenia zachowawczego jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego:  adenektomii, często połączonej z drenażem ucha środkowego (przy współistnieniu wysiękowego zapalenia uszu) i ewentualnie podcięciem lub usunięciem migdałków podniebiennych.

Opóźnianie decyzji o leczeniu chirurgicznym może nieść za sobą istotne konsekwencje, wpływające niekorzystnie na rozwój psychosomatyczny dziecka, pogłębianie się niedosłuchu, powikłania przewlekających się zapaleń uszu i nawracających infekcji.